記者7月28日21時(shí)獲悉，湖北荊州市安良百貨集團(tuán)有限公司電梯致人死亡事故原因調(diào)查報(bào)告正式形成。

據(jù)悉，事故發(fā)生后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)該市安委會(huì)意見(jiàn)，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。

事故技術(shù)調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，完成了產(chǎn)生問(wèn)題的責(zé)任分析。中國(guó)質(zhì)量報(bào)記者全程參與了電梯生產(chǎn)安裝企業(yè)、維保單位、電梯使用商場(chǎng)責(zé)任面對(duì)面調(diào)查落實(shí)會(huì)議。蘇州申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司法人代表李志國(guó)，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問(wèn)。

《湖北安良“7.26”電梯安全生產(chǎn)一般事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告》顯示，事故單位：湖北安良百貨集團(tuán)有限公司，位于荊州市沙市區(qū)北京中路189號(hào)，企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：421000000050701，機(jī)構(gòu)代碼：76742101-1；企業(yè)法人代表：劉方燕。該企業(yè)為綜合性購(gòu)物廣場(chǎng)。涉事電梯情況：該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動(dòng)扶梯，制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號(hào)為T(mén)S2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號(hào)為FML30-1000，出廠編號(hào)為SL/F0798，安裝單位為湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號(hào)為T(mén)S3342432-2016，使用單位為湖北安良百貨集團(tuán)有限公司，維修保養(yǎng)單位為湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院，檢驗(yàn)合格日期為2015年3月16日。  

調(diào)查報(bào)告顯示，事故產(chǎn)生的原因有四：一是直接原因。自動(dòng)扶梯兩端分別為上機(jī)房和下機(jī)房。上機(jī)房為啟動(dòng)機(jī)房，下機(jī)房為轉(zhuǎn)向機(jī)房，本次事故發(fā)生在上機(jī)房處。上機(jī)房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級(jí)的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運(yùn)行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)事人踏在已松動(dòng)翹起的蓋板1最末端時(shí)，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定本次事故發(fā)生的直接原因?yàn)榍把匕迮c蓋板1之間連接出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致事故發(fā)生。二是間接原因。湖北安良百貨集團(tuán)有限公司商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故5分鐘前，該商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動(dòng)翹起現(xiàn)象，報(bào)告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。湖北安良百貨集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會(huì)戰(zhàn)自查工作中未落到實(shí)處，并缺少對(duì)員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。三是主要原因。申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足；申龍電梯股份有限公司涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關(guān)制造單位對(duì)出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動(dòng)范圍過(guò)大。次要原因。湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫(xiě)不全。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》，事故調(diào)查組認(rèn)為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團(tuán)有限公司對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。